重要事項説明書（訪問看護ステーション Collabo[訪問看護]「医療保険」）
重要事項説明書（医療保険）
ご利用者に対する指定訪問看護サービスの提供にあたり、厚生労働省令37号第8条に基づいて、当事業者がご利用者に説明すべき重要事項は次のとおりです。
1. 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者氏名
合同会社 Community care collaboration
代表者氏名
進藤 由佳
所在地
連絡先
〒茨城県北茨城市磯原町磯原1丁目33番地 シーワン101
Tel 0293-24-7713 Fax 0293-24-7714
法人設立年月日
平成31年2月1日
2. 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称
訪問看護ステーション Collabo
介護保険指定事業所番号
0861590073
ステーションコード
1590073
事業所所在地
連絡先
〒茨城県北茨城市磯原町磯原1丁目33番地 シーワン101
Tel 0293-24-7713 Fax 0293-24-7714
管理者
進藤 由佳
事業所の通常の事業の実施地域
北茨城市、高萩市、福島県いわき市勿来地区
(2) 事業の目的及び運営方針
事業の目的
訪問看護の適正かつ円滑な運営管理を図るとともに、在宅生活している療養者（以下、利用者）の意思を尊重し、利用者の立場に立った適切な訪問看護の提供を確保することを目的とする。
運営の方針
① 利用者の人権を尊重し、利用者の立場に立った適切な看護を提供する。
② 利用者の心身の状態をふまえて、生活の質の確保を図るよう、主治医と連携のもとに訪問看護計画及び訪問リハビリテーション計画に沿って看護を提供する。
③ 計画に沿って実践した内容について評価を行ない、訪問看護計画及び訪問リハビリテーション計画の修正を行いサービスの改善に努める。
④ 利用者の健康状態、看護の目標や内容、具体的な方法、その他療養上必要な事項について利用者及び家族に指導や説明を行なう。
⑤ 知識や技術の習得等のために、自己研磨に努める。
⑥ 利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるようにその療養を支援する。利用者の心身機能の維持回復を図り、生活機能の維持又は向上を目指す。
⑦ 利用者の所在する市町村、居宅過介護支援事業者、地域包括支援センター、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努める。
(3) 事業所の営業日及び営業時間
営業日
月曜日～土曜日
国民の祝日・年末年始（12月31日～1月3日）を除く
営業時間
午前9時00分～午後5時00分
(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日
月曜日～土曜日
国民の祝日・年末年始（12月31日～1月3日）を除く
サービス提供時間
午前9時00分～午後5時00分
※ 緊急時訪問看護加算契約利用者に対しては、24時間体制にて電話でのご相談及び緊急時訪問をします。
(5) 事業所の職員体制及び職務内容
職種
人数
職務内容
管理者
1名（訪問看護師兼務）
職員及び業務の管理
訪問看護認定看護師
1名（管理業務兼務）
訪問看護サービスの提供
看護師職員
（看護師・准看護師）
5名
（常勤専従5名）
訪問看護サービスの提供
理学療法士
1名（常勤専従）
訪問看護サービスの提供
事務員 兼 看護補助者
１名（非常勤専従）
訪問看護事業の請求業務、
物品・書類等管理等看護業務の補助
3. 提供するサービス内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サービスの内容
訪問看護計画書の作成
主治医の指示に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
① 病状・障害の観察
② 清拭・洗髪等による清潔の保持
③ 食事及び排泄等日常生活の世話
④ 褥瘡の予防・処置
⑤ リハビリテーション
⑥ ターミナルケア
⑦ 認知症患者の看護
⑧ 療養生活や介護方法の指導
⑨ カテーテル等の管理
⑩ その他医師の指示による医療処置
⑪ 訪問看護報告書の作成
(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
③ 利用者の同居家族に対するサービスの提供
④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料について
基本利用料の額は、費用に要した額の1割～3割となっています。なお、現役並み所得かどうかは、利用者が提示する高齢受給者証等で確認します。
区分
収入
負担割合
義務教育就学前
2割
義務教育修学後～70歳未満
3割
70歳以上75才未満
一般
2割
現役並み所得者
3割
後期高齢者医療の対象者
一般
1割・2割
現役並み所得者
3割
4. 訪問看護療養費について
□訪問看護基本療養費(Ⅰ) 1日につき
看護師による訪問
准看護師による訪問
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問
週3日目まで
5,550円
5,050円
5,550円
週4日目以降
6,550円
6,050円
又は
□訪問看護基本療養費(Ⅱ)（同一建物居住者）1日につき
看護師よる訪問
准看護師による訪問
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問
同一日に2人
週3日目まで
5,550円
5,050円
5,550円
週4日目以降
6,550円
6,050円
同一日に3人以上
週3日目まで
2,780円
2,530円
2,780円
週4日目以降
3,280円
3,030円
※(Ⅰ)(Ⅱ)とも週4日目以降の対象となるのは末期がん、神経軟難病等の利用者あるいは特別指示書の交付を受けた者
基本療養費(Ⅰ)(Ⅱ)の加算項目
項目
利用料
算定回数等
緊急訪問看護加算
2,650円
月14日目まで
2,000円
月15日目以降
難病等複数回訪問加算
4,500円
1日に2回、
同一建物内2人まで
4,000円
1日に2回、
同一建物3人以上
8,000円
1日に3回以上、
同一建物内2人まで
7,200円
1日に3回以上、
同一建物内3人以上
長時間訪問看護加算
5,200円
(90分を超えた場合)週1回
複数名訪問看護加算 4,500
円
看護職員と他の看護師等の場合、同一建物内
2人まで
4,000円
看護職員と他の看護師等の場合、同一建物内3人以上
3,800円
看護師職員と他の准看護師の場合、同一建物内2人まで
3,400円
看護師職員と他の准看護師の場合、同一建物内2人まで
3,000円
看護師と看護補助者の場合、
同一建物内2人まで
2,700円
看護師と看護補助者の場合、
同一建物内3人以上
夜間・早朝訪問加算
2,100円
1日に1回
深夜訪問加算
4,200円
1日に1回
乳幼児加算
1,500円
1日につき
※夜間・早朝訪問加算及び深夜訪問看加算の具体的な時間は次の通りです。
夜間＝午後6時～午後10時まで／早朝＝午前6時～午前8時まで
深夜＝午後10時～午前6時まで
□訪問看護基本療養費(Ⅲ)（訪問看護管理療養費なし）
在宅療養に備えて一時的に外泊をしている入院患者（厚生労働大臣が定める者に限る）に対する訪問看護を行った場合、入院中1回に限り8,500円を算定します。（厚生労働大臣が定める疾病等の利用者については入院中2回まで）
5. 訪問看護管理療養費、訪問看護情報提供療養費、訪問看護ターミナルケア療養費について
□訪問看護管理療養費１
区分
利用料
月の初回の訪問日
7,670円
2日目以降 訪問1日につき
3,000円
訪問看護管理療養費の加算
項目
利用料
24時間対応体制加算
6,800円／月
特別管理加算
2,500円／月
5,000円／月
退院時共同指導加算
8,000円／回
特別管理加算の対象者である場合、
特別管理指導加算
＋2,000円／回
退院支援指導加算
（長時間）退院支援指導加算
6,000円
8,400円／回
在宅患者連携指導加算
3,000円／月
在宅患者緊急時等カンファレンス加算
2,000円／回
看護・介護職連携強化加算
2,500円／回
訪問看護情報提供療養費1～3
1,500円／月
訪問看護ターミナルケア療養費1
25,000円
訪問看護ターミナルケア療養費2
10,000円
※ 24時間対応体制加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行なう旨を説明し、同意を得た場合に加算します。
※ 特別管理加算は、特別な管理を必要とする利用者（別に厚生労働大臣が定める状態あるもの）に対して、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。イ）の状態は特別管理加算5,000円の加算、ロ）～ホ）の状態は特別管理加算2,500円の加算となります。
イ) 在宅悪性腫瘍等患者指導管理指導若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態
ロ) 以下のいずれかを受けている状態
在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理
ハ) 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
ニ) 真皮を越える褥瘡の状態
ホ) 点滴注射を週3日以上行なう必要があると認められる状態
※ 退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者が退院退所にあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。また、この加算を算定する利用者のうち特別管理加算の対象となる利用者については、さらに特別管理指導加算2,000円を加算します。
※ 退院支援指導加算は、退院日に療養上の退院支援指導が必要な利用者であって、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者に対して退院日に在宅での療養上必要な指導を行った場合に加算します。厚生労働大臣が定める疾病等の者とは、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋委縮側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る）、多系統萎縮症（綿状態黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態、又は、特別管理加算の対象者となります。
※ （長時間）退院支援指導加算は、別に厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する利用者に対し、長時間（90分を超えた場合）にわたる在宅での療養上必要な指導を行った場合に加算します。
※ 在宅患者連携指導加算は、利用者（又は家族等）の同意を得て、訪問診療を実施している保険医療機関を含め、歯科訪問診療を実施している保険医療機関又は訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と月2回以上文書等により情報共有を行うとともに共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に加算します。
※ 在宅患者緊急時等カンファレンス加算は、利用者の状態の急変や診療方針の変更等に伴い、主治医の求めにより開催されたカンファレンスに参加して、共同で利用者や家族に対して指導を行った場合に月に2回に限り加算します。
※ 看護・介護職員連携強化加算は、医師の指示の下、介護職員が喀痰吸引等を実施している場合に、訪問看護ステーションの看護師又は准看護師が、喀痰吸引等の業務を行う介護職員等の支援を行ったとき、月1回に限り加算します。
※ 訪問看護情報提供療養費は、利用者の同意を得て、市町村・都道府県、義務教育諸学校、保険医療機関に対して、指定訪問看護に関する情報提供をした場合に加算します。
※ 訪問看護ターミナル療養費は、在宅又は特別養護老人ホーム等で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に訪問看護ターミナルケア療養費1を加算します。ただし、特別養護老人ホーム等で介護保険における看取り加算等を算定した利用者については、訪問看護ターミナルケア療養費2を加算します。
6. その他の費用について（保険外）
交通費
1kmあたり20円を請求いたします。
キャンセル料
キャンセルの連絡がなかった場合、1提供あたりの料金の50%を請求いたします。
休日の場合
1回の訪問につき2,100円を請求いたします。
エンゼルケア
（死後の処置）
ご希望により死後の処置を実施した場合、10,800円を請求いたします。
7. 利用料、利用者負担額（医療保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
利用料、利用者負担額、その他の費用の請求方法等
利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用月の翌月15日までに利用者あてにお届けします。
利用料、利用者負担額、その他の費用の支払い方法等
下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
（１） 金融機関口座からの自動引き落とし（毎月26日）
（２） 指定口座への振り込み
常陽銀行 磯原支店 普通口座 1725999
合同会社 Community care collaboration
（３） 現金支払い（請求月の末日まで）
お支払いの確認をしましたら、領収書をお渡ししますので必ず保管されますのうお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いがない場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
8. 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する看護職員の変更等を希望される場合は、右の担当者までご相談ください。
相談担当者氏名 進藤 由佳
連絡先電話番号 0293-24-7713
メールアドレス communitycare.collabo@gmail.com
受付日及び受付時間 随時対応
※担当する看護職員の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重し手調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望に添えない場合もありますことを予めご了承ください。
9. サービスの提供にあたって
(1) サービスの提供に先立って、被保険者証に記載された内容を確認させていただきます。被保険者に変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。
(2) 主治医の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて「訪問看護計画書」を作成します。なお、作成した「訪問看護計画書」は利用者又は家族にその内容を説明したしますので、ご確認いただくようお願いします。
(3) サービス提供は「訪問看護計画書」に基づいて行います。なお、「訪問看護計画書」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
(4) 暴風雨、降雪、台風、地震等により注意報や警報、警戒宣言等が発令された場合（その恐れがある場合も含む）、当事業所の判断でサービスを中止させていただくことがあります。その場合は速やかにご連絡させていただきます。
(5) 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際に提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
10. 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
(1) 成年後見制度の利用を支援します。
(2) 苦情解決体制を整備しています。
(3) 従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
(4) サービス提供中に、当該事業従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
11. 秘密の保持と個人情報の保護について
利用者及びその家族に関する秘密の保持について
① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の「保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業員」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業員に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を従業員との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）について、善良な管理の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）
12. 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
主治医名
海老澤 由香 先生
主治医医療機関名
北茨城市民病院付属家庭医療センター
所在地及び連絡先
319-1559
北茨城市中郷町上桜井844-5
Tel：0293-43-1131
ご家族緊急連絡先（続柄）
住所
電話番号
13. 事故発生時の対応方法について
利用者に対する訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
東京海上日動火災保険株式会社
保険名
訪問看護事業者特別約款
保障の概要
賠償責任保険
14. 身分証携行義務
訪問看護員は常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
15. 心身の状況の把握
訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じで、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握務めるものとします。
16. 居宅介護支援事業者等との連携
(1) 訪問看護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者との密接な連携に努めます。
(2) サービスの提供に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画書」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
17. サービス提供の記録
(1) 訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、提供時間、内容等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は提供の日から5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
18. 衛生管理等
(1) 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
19. 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) 訪問看護計画を作成する者
氏名 進藤 由佳
(2) 提供予定の訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（保険を適用する場合）
曜日
訪問時間帯
サービス内容
利用料
利用者負担額
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
1週間当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額
円
円
(3) 1ケ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額とその他費用の合計）の目安
お支払い額の目安
（ ）円
※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※この見積もりの有効期限は、説明の日から1ケ月以内とします。
20. 苦情申立の窓口
【事業所者の窓口】
訪問看護ステーション Collabo
担当：進藤 由佳
所在地：北茨城市磯原町磯原1丁目33番地
電話：0293-24-7713
受付時間 午前8時45分～午後5時15分
【市町村（保険者）の窓口】
北茨城市役所 高齢福祉課 介護保険係
所在地：北茨城市磯原町磯原1630番地
電話：0293-43-1111
【市町村（保険者）の窓口】
高萩市役所 高齢福祉課
所在地：高萩市春日町3丁目10番地
高萩市総合福祉センター1階
電話：0293-22-0088
【公的団体の窓口】
茨城県国民健康保険団体連合会
所在地：水戸市笠原町978番地26
茨城県市町村会館3階
電話：029-301-1565
当事業所は、指定訪問看護の提供開始に当たり、利用者に対して、上記内容の説明を行いました。
事業者
所在地
319-1541 茨城県北茨城市磯原町磯原1丁目33番地
法人名
合同会社 Community care collaboration
代表者名
進藤 由佳 ○印
事業所名
訪問看護ステーション Collabo
説明者氏名
進藤 由佳 ○印
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者
住所
〒
北茨城市
氏名
○印
代理人
住所
〒
氏名
○印
平成 31年4月1日施行
令和 元年10月1日改定
令和 ２年 ４月1日改定
令和 ３年 ４月1日改定
令和 ３年 11月1日改定
令和 ４年 ４月１日改定
令和 ４年 10月１日改定
令和 6年 6月1日改定
重要事項説明書（訪問看護ステーション Collabo[訪問看護]「介護保険」）
重要事項説明書（訪問看護・介護予防訪問看護）
ご利用者に対する指定訪問看護サービスの提供にあたり、厚生労働省令37号第8条に基づいて、当事業者がご利用者に説明すべき重要事項は次のとおりです。
1. 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者氏名
合同会社 Community care collaboration
代表者氏名
進藤 由佳
所在地
連絡先
〒茨城県北茨城市磯原町磯原1丁目33番地 シーワン101
Tel 0293-24-7713 Fax 0293-24-7714
法人設立年月日
平成31年2月1日
2. 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称
訪問看護ステーション Collabo
介護保険指定事業所番号
0861590073
事業所所在地
連絡先
〒茨城県北茨城市磯原町磯原1丁目33番地 シーワン101
Tel 0293-24-7713 Fax 0293-24-7714
管理者
進藤 由佳
事業所の通常の事業の実施地域
北茨城市、高萩市、福島県いわき市勿来地区
(2) 事業の目的及び運営方針
事業の目的
訪問看護の適正かつ円滑な運営管理を図るとともに、在宅生活している要介護状態（介護予防にあたっては要支援状態）の利用者（以下、利用者）の意思を尊重し、利用者の立場に立った適切な訪問看護の提供を確保することを目的とする。
運営の方針
① 利用者の人権を尊重し、利用者の立場に立った適切な看護を提供する。
② 利用者の心身の状態をふまえて、生活の質の確保を図るよう、主治医と連携のもとに訪問看護計画及び訪問リハビリテーション計画に沿って看護を提供する。
③ 計画に沿って実践した内容について評価を行ない、訪問看護計画及び訪問リハビリテーション計画の修正を行いサービスの改善に努める。
④ 利用者の健康状態、看護の目標や内容、具体的な方法、その他療養上必要な事項について利用者及び家族に指導や説明を行なう。
⑤ 知識や技術の習得等のために、自己研磨に努める。
⑥ 利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるようにその療養を支援する。利用者音心身機能の維持回復を図り、生活機能の維持又は向上を目指す。
⑦ 利用者の所在する市町村、居宅過介護支援事業者、地域包括支援センター、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努める。
(3) 事業所の営業日及び営業時間
営業日
月曜日～土曜日
祝日・年末年始（12月31日～1月3日）を除く
営業時間
午前9時00分～午後5時00分
(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日
月曜日～土曜日
祝日・年末年始（12月31日～1月3日を）除く
サービス提供時間
午前9時00分～午後5時00分
※ 緊急時訪問看護加算契約利用者に対しては、24時間体制にて電話でのご相談及び緊急時訪問をします。
(5) 事業所の職員体制及び職務内容
職種
人数
職務内容
管理者
１名（訪問看護師兼務）
職員及び業務の管理
訪問看護認定看護師
１名（管理者兼務）
訪問看護サービスの提供
看護師職員
（看護師・准看護師）
５名
（常勤専従５名）
訪問看護サービスの提供
理学療法士
１名（常勤専従）
訪問看護サービスの提供
事務員 兼 看護補助者
１名（非常勤専従）
訪問看護事業の請求業務、
物品・書類等管理等看護業務の補助
3. 提供するサービス内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サービスの内容
訪問看護計画書の作成
主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
① 病状・障害の観察
② 清拭・洗髪等による清潔の保持
③ 食事及び排泄等日常生活の世話
④ 褥瘡の予防・処置
⑤ リハビリテーション
⑥ ターミナルケア
⑦ 認知症患者の看護
⑧ 療養生活や介護方法の指導
⑨ カテーテル等の管理
⑩ その他医師の指示による医療処置
⑪ 訪問看護報告書の作成
(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
③ 利用者の同居家族に対するサービスの提供
④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料について
訪問看護
20分未満
30分未満
30分以上
1時間未満
1時間以上
1時間30分未満
昼間
3,140円
4,710円
8,230円
11,280円
早朝・夜間
上記料金の25%増
上記料金の25%増
上記料金の25%増
上記料金の25%増
深夜
上記料金の50%増
上記料金の50%増
上記料金の50%増
上記料金の50%増
介護予防
訪問看護
20分未満
30分未満
30分以上
1時間未満
1時間以上
1時間30分未満
昼間
3,030円
4,510円
7,940円
10,900円
早朝・夜間
上記料金の25%増
上記料金の25%増
上記料金の25%増
上記料金の25%増
深夜
上記料金の50%増
上記料金の50%増
上記料金の50%増
上記料金の50%増
理学療法士等による訪問の場合
訪問看護
20分
40分(20分×2回)
昼間
2,940円
5,880円
予防訪問看護
20分
40分(20分×2回)
昼間
2,840円
5,680円
※ 准看護師の訪問の場合、利用料の10%を差し引きます。
※ 介護保険の適用を受ける場合、原則として介護保険負担割合証に基づいて利用料をお支払いいただきます。
※ 介護保険の適用を受けない部分については、利用料全額をお支払いいただきます。
早朝
夜間
深夜
提供時間帯
午前6時から
午前8時まで
午後6時から
午後10時まで
午後10時から
午前6時まで
※ サービス提供始時刻が早朝・夜間の場合は1回につき25%、深夜の場合は50%に相当する利用料が加算されます。
加算
加算
利用料
算定回数等
緊急時訪問看護加算（Ⅰ）
6,000円
1月に1回
特別管理加算(Ⅰ)
5,000円
1月に1回
特別管理加算(Ⅱ)
2,500円
ターミナルケア加算
25,000円
死亡月に1回
複数名訪問看護加算(Ⅰ)
2,540円
1回あたり(30分未満)
4,020円
1回あたり(30分以上)
複数名訪問看護加算(Ⅱ)
2,010円
1回あたり(30分未満)
3,170円
1回あたり(30分以上)
長時間訪問看護加算
3,000円
1回あたり
初回加算（Ⅰ）
3,500円
退院日又は退所日に初回の訪問看護を行った場合
初回加算（Ⅱ）
3,000円
退院日又は退所日の翌日以降に初回の訪問看護を行った場合
退院時共同指導加算
6,000円
退院・退所につき1回
看護・介護職員連携強化加算
2,500円
1月に1回
看護体制強化加算（Ⅰ）
5,500円
1月に1回
看護体制強化加算（Ⅱ）
2,000円
1月に1回
（介護予防）看護体制強化加算
1,000円
1月に1回
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
30円
1回あたり
（予防介護）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
30円
1回あたり
※ 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行なう旨を説明
し、同意を得た場合に算定します。
※ 特別管理加算は、特別な管理を必要とする利用者（別に厚生労働大臣が定める状態あるもの）に対して、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に算定します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。イ）の状態は特別管理加算(Ⅰ)、ロ）～ホ）の状態は特別管理加算(Ⅱ)となります。
イ) 在宅悪性腫瘍等患者指導管理指導若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態
ロ) 以下のいずれかを受けている状態
在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理
ハ) 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
ニ) 真皮を越える褥瘡の状態
ホ) 点滴注射を週3日以上行なう必要があると認められる状態
※ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡前14日以内に2日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。
その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。
イ) 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋委縮側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る）、多系統萎縮症（綿状態黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態
ロ) 急性増悪その他当該当利用者の主治医が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認めた状態
※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。（退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。）
※ 退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者が退院退所にあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。（初回加算を算定する場合は算定しません。）
※ 看護・介護職員連携強化加算はたん吸引等を行なう訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援を行なった場合に加算します。
※ 複数名訪問看護加算は1人の利用者に対して、次のいずれかに該当した場合、同時に2人の看護師等（保健師、看護師、腎看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士）が訪問看護を行ったときは複数名訪問看護加算Ⅰを、看護師等と看護補助者が訪問看護を行ったときは複数名訪問看護加算Ⅱを加算します。
イ) 利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合
ロ) 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
ハ) その他利用者の状況等から判断して、イ）またはロ）に準ずると認められる場合
※ 長時間訪問看護加算は特別管理加算の対象者となる利用者に対して、1回の時間が1時間以上1時間30分未満の訪問看護を行った後に引き続き訪問看護を行う場合であって、その所要時間を通算した時間が1時間30分以上となるときに加算します。なお、この加算を算定する場合は、別途定めた1時間30分以上を超過する部分についての利用料は徴収しません。
※ 主治医から急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
※ 看護体制強化加算は、中重度の療養生活に伴う医療ニーズへの対応を強化する観点から、緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算それぞれの算定実績が一定以上ある事業所を評価する加算です。
※ サービス提供体制強化加算は、提供するサービスの質を上げるための取り組みを行っていることを評価する加算です。
4. その他の費用について（保険外）
交通費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は1kmあたり20円を請求いたします。
キャンセル料
キャンセルの連絡がなかった場合、1提供あたりの料金の50%を請求いたします。
1時間30分を越える
訪問看護
30分を越える毎に3,000円を請求いたします。
エンゼルケア
（死後の処置）
ご希望により死後の処置を実施した場合、10,800円を請求いたします。
5. 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
利用料、利用者負担額、その他の費用の請求方法等
利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用月の翌月15日までに利用者あてにお届けします。
利用料、利用者負担額、その他の費用の支払い方法等
下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
（１） 金融機関口座からの自動引き落とし（毎月26日）
（２） 指定口座への振り込み
常陽銀行 磯原支店 普通口座 1725999
合同会社 Community care collaboration
（３） 現金支払い（請求月の末日まで）
お支払いの確認をしましたら、領収書をお渡ししますので必ず保管されますのうお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いがない場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
6. 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する看護職員の変更等を希望される場合は、右の担当者までご相談ください。
相談担当者氏名 進藤 由佳
連絡先電話番号 0293-24-7713
メールアドレス communitycare.collabo@gmail.com
受付日及び受付時間 随時対応
※担当する看護職員の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重し手調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望に添えない場合もありますことを予めご了承ください。
7. サービスの提供にあたって
(1) サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及ぶことの要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。
(2) 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治医の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて「訪問看護計画書」を作成します。なお、作成した「訪問看護計画書」は利用者又は家族にその内容を説明したしますので、ご確認いただくようお願いします。
(3) サービス提供は「訪問看護計画書」に基づいて行います。なお、「訪問看護計画書」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
(4) 暴風雨、降雪、台風、地震等により注意報や警報、警戒宣言等が発令された場合（その恐れがある場合も含みます。）、当事業所の判断でサービスを中止させていただくこともあります。その場合は速やかにご連絡させていただきます。
(5) 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際に提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
8. 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
(1) 成年後見制度の利用を支援します。
(2) 苦情解決体制を整備しています。
(3) 従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
(4) サービス提供中に、当該事業従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
9. 秘密の保持と個人情報の保護について
利用者及びその家族に関する秘密の保持について
① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の「保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業員」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業員に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を従業員との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）について、善良な管理の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）
10. 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
主治医名
先生
主治医医療機関名
北茨城市民病院付属家庭医療センター
所在地及び連絡先
北茨城市中郷町上桜井844-5
Tel 0293-43-1131
ご家族緊急連絡先（続柄）
住所
電話番号
11. 事故発生時の対応方法について
利用者に対する訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
東京海上日動火災保険株式会社
保険名
訪問看護事業者特別約款
保障の概要
損賠賠償保険
12. 身分証携行義務
訪問看護員は常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13. 心身の状況の把握
訪問看護の提供に当たっては、居宅介護視点事業者が開催するサービス担当者会議等を通じで、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握務めるものとします。
14. 居宅介護支援事業者等との連携
(1) 訪問看護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者との密接な連携に努めます。
(2)サービスの提供に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画書」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15. サービス提供の記録
(1) 訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、提供時間、内容等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は提供の日から5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16. 衛生管理等
(1) 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17. 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) 訪問看護計画を作成する者
氏名 進藤 由佳
(2) 提供予定の訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日
訪問時間帯
サービス内容
利用料
利用者負担額
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
1週間当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額
(3) その他の費用
① 交通費の有無
（有・無）サービス提供1回当たり・・・（ 円）
② キャンセル料
重要事項説明書4記載のとおりです。
(4) 1ケ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額とその他費用の合計）の目安
お支払い額の目安
（ ）円 程度
※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※この見積もりの有効期限は、説明の日から1ケ月以内とします。
18. 第三者評価の実施状況
実施なし
19. 苦情申立の窓口
【事業所者の窓口】
訪問看護ステーション Collabo
担当：進藤 由佳
所在地：北茨城市磯原町磯原1丁目33番地
電話：0293-24-7713
受付時間 午前8時45分～午後5時15分
【市町村（保険者）の窓口】
北茨城市役所 高齢福祉課 介護保険係
所在地：北茨城市磯原町磯原1630番地
電話：0293-43-1111
【市町村（保険者）の窓口】
高萩市役所 高齢福祉課
所在地：高萩市春日町3丁目10番地
高萩市総合福祉センター1階
電話：0293-22-0080
【公的団体の窓口】
茨城県国民健康保険団体連合会
所在地：水戸市笠原町978番地26
茨城県市町村会館3階
電話：029-301-1565
当事業所は、指定訪問看護の提供開始に当たり、利用者に対して、上記内容の説明を行いました。
事業者
所在地
319-1541 茨城県北茨城市磯原町磯原1丁目33番地
法人名
合同会社 Community care collaboration
代表者名
進藤 由佳 ○印
事業所名
訪問看護ステーション Collabo
説明者氏名
進藤 由佳 ○印
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者
住所
〒
北茨城市
氏名
○印
代理人
住所
〒
氏名
○
平成31年4月1日施行
令和元年10月1日改正
令和2年8月1日改正
令和3年４月１日改正
令和４年４月１日改正
令和４年12月1日改正
令和6年6月1日改正